Formulario de Inscripción para AdventureCamp:
Fecha del campamento 20 de Julio - 27 de Julio
 1 de Agosto - 7 de Agosto
Fecha de inscripción (día)
(mes)
(año)
Forma de pago Transferencia
 Efectivo
 PayPal
 Tarjeta de crédito
Incluir la aportación adicional para el servicio de Traslado privado aeropuerto
León - San Miguel ( A preguntar)
Tiene permiso para Nadar
 Cabalgar
 Hacer Rappel
Datos del Campista: Nombre(s)
Nombre de cariño
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Edad
Grado Escolar
Número de hermanos
Email del campista
Datos de los Padres: Nombre de la madre
Email de la madre
Teléfono particular
Cel de la madre
Tel. de oficina de la madre
Nextel de la madre
Nombre del padre
Email del padre
Cel del padre
Tel. de oficina del padre
Nextel del padre
Dirección
Colonia
Estado
Código Postal
Delegación
En caso de no vivir juntos especifique con quién vive el campista
Persona a quien se puede acudir en caso de emergencia: Nombre
Estado
Parentesco
Teléfono emergencia
Cel emergencia
Email emergencia
¿Acudirán a la cereminia de premiación y cierre de actividades? Si
 No
¿Cómo se enteró de nuestro AdventureCamp?
¿Podría anotar 2 recomendaciones de posibles interesados para el AdventureCamp?
Nombre interesado 1
Tel. interesado 1
Email interesado 1
Nombre interesado 2
Tel. interesado 2
Email interesado 2
Datos Médicos: Grupo sanguíneo
Estatura
Peso
Nombre del médico particular
Cel del médico
Tel. de consultorio
Email del médico
Es alérgico a algún Medicamento
 Alimento
 Planta
 Animal
Otra alergia - Especificar
Vacunas Triple
 Sarampión
 Tétanos
Otra vacuna - Especificar
Enfermedades padecidas Rubeola
 Hepatitis
 Sarampión
 Varicela
Otra enfermedad - Especificar
Enfermedades crónicas Asma
 Epilepsia
 Diabetes
 Migraña
 Corazón
Otra enfermedad crónica - Especificar
Indique si el campista ha tenido alguna operación el último año
Observaciones complementarias
Medicamentos que deben ser administrados durante el AdventureCamp
Medicamento 1
Dosis 1
Horario de administración 1
Medicamento 2
Dosis 2
Horario de administración 2
Indique la razón por la cual deben ser administrados estos medicamentos
Indique si necesita alguna atención médica especial
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